Colesterol HDL: ¿Realmente es el “colesterol bueno”? Desmitificando un concepto simplificado

Durante años, se nos ha enseñado que el colesterol HDL es el “colesterol bueno” que protege nuestro corazón. Sin embargo, investigaciones recientes cuestionan esta etiqueta simplista, revelando que no siempre niveles altos de HDL significan menor riesgo cardiovascular. ¿Qué hay detrás de esta aparente contradicción?

¿Por qué siempre escuchamos que el HDL es “bueno”? Un mito que merece revisarse

El colesterol, un lípido esencial para la vida, se transporta en la sangre en forma de lipoproteínas que regulan su destino en los tejidos. Entre ellas, la lipoproteína de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) ha sido tradicionalmente aclamada como la forma “protectora” frente a la aterosclerosis. Su función principal es la llamada “transporte reverso de colesterol”, que implica recoger el exceso de colesterol de las arterias y llevarlo al hígado para su excreción.

Durante décadas, niveles elevados de HDL en sangre se asociaron con menor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Esto llevó a que se la bautizara como “colesterol bueno”, en contraposición al LDL, conocido como “colesterol malo”. Sin embargo, en los últimos 15 años, diversos estudios han matizado esta idea, sugiriendo que esta clasificación no siempre refleja la realidad fisiológica ni el riesgo cardiovascular real.

¿Por qué importa entender esto?

Porque muchas personas se tranquilizan al ver su HDL alto, sin tener en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la diabetes o la inflamación crónica.

Consideraciones clínicas importantes:

Si bien el HDL participa en procesos de limpieza del colesterol, su eficacia depende de que las partículas estén sanas y no se encuentren alteradas por la oxidación o la inflamación.
En personas con diabetes tipo 2 o síndrome metabólico, el HDL puede perder su función protectora.
El enfoque integral de salud cardiovascular requiere evaluar no solo el perfil lipídico, sino también el estado metabólico global.

¿Cómo sabemos que el HDL no siempre actúa como protector?

Para comprender mejor este tema, se realizaron tres tipos principales de estudios:

Observación en grandes grupos de personas:
Se siguieron miles de voluntarios durante años, registrando niveles de HDL y la aparición de enfermedades cardíacas.
Ensayos clínicos que intentaron subir el HDL con fármacos:
Medicamentos como los inhibidores de CETP elevaron las cifras de HDL en sangre, pero no redujeron los infartos como se esperaba.
Estudios de laboratorio que midieron la calidad del HDL:
Los investigadores examinaron si las partículas podían cumplir su función de retirar colesterol y si conservaban su capacidad antioxidante.

En conjunto, esta investigación mostró que no basta con aumentar la cantidad de HDL; lo que realmente importa es su funcionalidad.

Lo que la ciencia descubrió: ¿Qué pasa cuando el HDL está demasiado alto o demasiado bajo?

Estos estudios arrojaron resultados sorprendentes que rompen con la visión simplista:

Niveles bajos de HDL sí se asocian con más riesgo de enfermedad cardíaca.
Por ejemplo, en hombres con menos de 40 mg/dl y mujeres con menos de 50 mg/dl, se observó mayor frecuencia de eventos cardiovasculares.
Subir el HDL con medicación no siempre trae beneficios.
Aunque algunos fármacos lograron aumentar el HDL, los pacientes no tuvieron menos infartos. Incluso en ciertos ensayos hubo más efectos secundarios graves.
Niveles muy altos pueden ser contraproducentes.
Personas con HDL por encima de 90 o 100 mg/dl mostraron, en algunos estudios, mayor mortalidad, probablemente porque ese HDL estaba alterado en su composición y funcionalidad.

No siempre “más es mejor”. El rango moderado parece más asociado a beneficio.

¿Por qué importa la calidad del HDL más que su cantidad?

Aquí está la clave: el HDL puede perder su capacidad de proteger si se transforma por efectos de la inflamación, el estrés oxidativo o ciertas mutaciones genéticas.

Cuando el HDL funciona bien, logra:

Retirar el exceso de colesterol de las arterias.
Prevenir la oxidación de otras grasas como el LDL.
Moderar las respuestas inflamatorias que dañan el endotelio (la capa interna de los vasos sanguíneos).

Pero si el HDL se daña:

Se convierte en una partícula disfuncional que no solo pierde estas funciones, sino que incluso puede promover la inflamación.

Por eso, en lugar de obsesionarse con “subir el HDL a cualquier precio”, es más importante mejorar la salud metabólica en general.

Lo que esto significa para tu salud y para la práctica clínica

La lección principal:
La visión tradicional de “colesterol bueno” es demasiado simplista. El HDL debe entenderse como un participante más en un sistema complejo de factores de riesgo.

Comparado con lo que antes creíamos:
Hace 20 años se pensaba que cualquier estrategia que aumentara HDL sería beneficiosa. Ahora sabemos que elevarlo artificialmente no garantiza protección si no mejora su funcionalidad.

Limitaciones que debemos reconocer:

Muchos estudios son observacionales, lo que impide establecer relaciones de causa-efecto.
No hay métodos clínicos estandarizados que midan la calidad del HDL de forma rutinaria.
Los ensayos con fármacos se hicieron en poblaciones de alto riesgo, por lo que no siempre se pueden generalizar los resultados.

¿Qué podemos hacer entonces?

La mejor forma de preservar la función saludable del HDL es:

Evitar el tabaquismo.
Mantener un peso adecuado.
Hacer ejercicio regular.
Seguir una alimentación rica en grasas saludables, frutas, verduras y cereales integrales.
Controlar otras condiciones como la diabetes y la hipertensión.

Más que “bueno”: El HDL en su verdadera dimensión

Aunque se le denomina “colesterol bueno”, el HDL no siempre confiere protección automática frente a la enfermedad cardiovascular. La evidencia sugiere que su funcionalidad es más importante que su cantidad, y que su rol debe entenderse en el contexto global de salud metabólica e inflamación sistémica. Este enfoque más matizado permitirá evaluar con mayor precisión el riesgo individual y definir estrategias de prevención más eficaces.